Novas diretrizes mundiais trazem grandes mudanças para o tratamento da asma
Madri, Espanha — As novas recomendações para o tratamento da asma da iniciativa global contra a asma (Gina, sigla do inglês, Global Initiative on Asthma) essencialmente rompem com anos de prática clínica.
"Nossa principal recomendação é contra o uso de medicamentos de alívio rápido – os agonistas beta de ação rápida (saba, do inglês Short-Acting Beta-Agonists) – que têm sido o tratamento de primeira linha da asma há 50 anos", disse a Dra. Helen Reddel, Ph.D., médica do Woolcock Institute of Medical Research, na Austrália, e presidente da comissão científica da Gina.
Por questões de segurança, os agonistas beta isoladamente deixaram de ser recomendados para o alívio rápido dos sinais e sintomas da asma, de acordo com o guia de bolso de 2019 da iniciativa global contra a asma.
As diretrizes afirmam que "a iniciativa global contra a asma recomenda que todos os adultos e adolescentes com asma façam controle terapêutico com corticoide inalatório para reduzir o risco de exacerbação grave e para controlar os sintomas".
Na asma leve, a iniciativa recomenda baixas doses de formoterol SOS – um agonista beta – e, se não houver formoterol disponível, então usar baixas doses de corticoide inalatório sempre que tomar um agonista beta.
Um paradoxo para os pacientes
"O paradoxo que precisamos explicar que é o agonista beta pode salvar sua vida, mas também pode matar", disse a Dra. Helen ao Medscape.
Até agora, baixas doses diárias de corticoide inalatório têm sido recomendadas para a prevenção da asma leve, junto com o tratamento de resgate com um agonista beta, quando necessário (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).
Mas poucos pacientes com asma leve têm boa adesão a um esquema diário, explicou Dra. Helen.
"Baixas doses diárias são muito eficazes, e reduzem as internações hospitalares em um terço, resultando em metade do número de óbitos", disse Dra. Helen para um auditório lotado no congresso da European Respiratory Society 2019. No entanto, "a adesão é de apenas 25% a 35%, sendo muito menor na Austrália".
Os pacientes preferem fazer alguma coisa só quando precisarem, em vez de usar o tratamento de manutenção como profilaxia. "Eles pensam: 'está sob controle', mas nós sabemos que isso aumenta o risco de morte."
"Essas mudanças não são precipitadas", assegurou a Dra. Helen, explicando que são consequência de um longo histórico de advertências, como descrito no resumo das mudanças ( Eur Respir J. 2019;531901046 ).
Construindo as novas recomendações aos poucos
Dois trabalhos anteriores soaram o alarme de que os agonistas beta isoladamente podem fazer mais mal do que bem, depois da moda da isoprenalina e do fenoterol para a asma nos anos 1960 e 1970.
Um estudo de 1994 mostrou que o risco de morte por asma aumenta drasticamente quando o paciente usa 1,4 bombinha de 20.000 μg por mês de agonistas beta inalatórios (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).
E um estudo de 2001 mostrou que a nebulização com broncodilatadores ou esteroides orais tem uma probabilidade significativamente maior de causar morte por asma (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Na verdade, o sangue dos pacientes que morreram tinha concentrações de salbutamol 2,5 vezes maior do que o de pessoas usadas como controle.
Em 2014, a iniciativa global contra a asma começou a preconizar o uso da profilaxia, dizendo que o tratamento com agonistas beta deve ser restrito aos pacientes com asma cujos sintomas ocorrem menos de duas vezes por mês e que não têm fatores de risco de exacerbação, mas observou que é necessário ter mais evidências. A Dra. Helen participou de dois estudos subsequentes avaliando esta questão.
Em 2018, um estudo mostrou uma redução de 64% das crises graves com a combinação do corticoide budesonida e o formoterol, em comparação com a terbutalina, um agonista beta de ação rápida (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).
Outro estudo de 2018 mostrou que a combinação budesonida + formoterol SOS não foi inferior à budesonida como tratamento de manutenção para os pacientes com crises graves (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887).
Desde então, mais estudos têm mostrado que a combinação de corticoides inalatórios e formoterol SOS promove o alívio dos sintomas com eficácia. "Publicamos as diretrizes em abril, com evidências provenientes de 7.000 pacientes, disse Dra. Helen ao Medscape. "E agora temos dados sobre aproximadamente 10.000 pacientes."
Essas diretrizes ajudarão a contornar alguns excessos no uso para alívio e a subutilização da prevenção.
Um recente estudo feito na Nova Zelândia mostrando que a budesonida + formoterol SOS é melhor que baixas doses de manutenção com budesonida + medicamento de alívio inalatório SOS (Lancet. 2019;394:919-928) fornece evidências que embasam as novas recomendações.
Este estudo será apresentado no congresso por uma das pesquisadoras, a Dra. Christina Baggott, médica do Medical Research Institute of New Zealand, Nova Zelândia.
"Essas diretrizes ajudarão a contornar alguns excessos no uso para alívio (SOS) e a subutilização da profilaxia", disse a pesquisadora.
"Já vimos os resultados dos estudos SYGMA1 (NCT02149199) e do SYGMA2 (NCT02224157), disse ao Medscape a Dra. Christina. No entanto, "ficamos surpresos de termos obtido resultados significativos – apenas significativos – mostrando superioridade" para o esquema budesonida + formoterol SOS.
Os médicos precisam sentar para conversar com seus pacientes sobre o melhor esquema para eles, explicou a autora. "Quais são suas prioridades? O que você prefere?" "Você é o tipo de pessoa que gosta de tomar remédio todo dia ou que prefere reagir quando tem algum sintoma?"
Novas profilaxias
"O uso de um agonista beta de ação prolongada sem corticoide inalatório claramente não é seguro na asma", disse o Dr. Sebastian Johnston, Ph.D., médico do Imperial College London, que apresentou dados sobre os medicamentos.
E as evidências "sugerem claramente que usar demais agonistas beta sem corticoide inalatório também não é seguro. Eu suspeito que isso mate as pessoas com asma", acrescentou.
Mas, o Dr. Sebastian disse acreditar que a profilaxia da iniciativa global contra a asma deve dar um passo adiante para garantir que os pacientes não tenham a oportunidade de tomar agonistas beta isoladamente.
Os agonistas beta, "por questões de segurança, devem ser banidos e substituídos pela associação de um agonista beta e um corticoide inalatório no mesmo inalador, para que os pacientes não possam usar o agonista beta, sem, ao mesmo tempo, tomar o corticoide", disse o médico.
No entanto, Dr. Sebastian reconhece que esta é uma proposta controversa.
A Dra. Helen Reddel informou ter relações financeiras com as empresas AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma e Boehringer Ingelheim. O Dr. Sebastian Johnston informou não ter conflitos de interesses relevantes. A Dra. Christina Baggott informou receber subsídios acadêmicos das empresas AstraZeneca e Boehringer.
Congresso internacional da European Respiratory Society 2019. Apresentado em 30 de setembro de 2019.
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